Titel     Vorname Name   Beruf         Strasse und Nr. PLZ Ort Land             Telefon Telefax eMail       Bitte tragen Sie je Zeiteinheit in die Kästchen die Abkürzung der Veranstaltungen ein, an denen Sie teilnehmen möchten. Sie können pro Zeiteinheit an einer Veranstaltung teilnehmen. Geben Sie aber bitte für jede Zeiteinheit neben dem Hauptwunsch (1. Wahl) auch Ausweichwünsche (2. und 3. Wahl) an, die berücksichtigt werden, wenn dem Hauptwunsch aus Kapazitätsgründen nicht entsprochen werden kann. Ich melde mich zu den 18. Psychotherapietagen NRW vom 29.09.-03.10.2011 an. Neben den Plenarveranstaltungen wünsche ich an folgenden Veranstaltungen teilzunehmen: Zeiteinheit A (KV 1 - KV 5) 1. 2. 3. Zeiteinheit B (K 1 - K 25) 1. 2. 3. Zeiteinheit C (AG 1 - AG 16) 1. 2. 3. Zeiteinheit D (PGV)     Zeiteinheit E (KS1)     Ich bin Mitglied im Landesverband NRW der DGPM bzw. der VPK:    JA NEIN Ich möchte am geselligen Abend ja nein mit insgesamt Person(en) teilnehmen. (jeweils 35,00 EUR Unkostenbeitrag pro Person)